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首頁>學生、幼兒平安人身意外傷害保險附加住院醫療保險【(中華聯合)(備-健康)[2012](附)4號】

中華聯合財產保險股份有限公司
學生、幼兒平安人身意外傷害保險
附加住院醫療保險條款

 

總 則

第一條 本附加險合同為學生、幼兒平安人身意外傷害保險合同(以下簡稱主險合同)的附加合同。本附加險合同與主險合同相抵觸之處,以本附加險合同為準。本附加險合同未約定事項,以主險合同為準。主險合同效力終止,本附加險合同效力亦同時終止;主險合同無效,本附加險合同亦無效。
凡涉及本附加險合同的約定,均應采用書面形式。
第二條 除另有約定外,本附加險合同的保險金受益人為被保險人本人。

保險責任

第三條 在本附加險合同的保險期間內,被保險人因遭受主險合同約定的意外傷害事故或者自本附加險合同生效之日起60日后罹患疾病(按期續保者不受60日規定的限制),在中華人民共和國境內(不含港、澳、臺地區)二級(含二級)以上或保險人認可的醫療機構住院治療所支出的符合本保險單簽發地社會醫療保險政策規定可以報銷的合理且必要的醫療費用,保險人按下列約定承擔保險金給付責任:
(一)保險人在每次事故扣除人民幣100元的免賠額后,在保險金額范圍內按下表分級累進比例給付住院醫療保險金;或按保險單約定的免賠額及給付比例,在保險金額內給付住院醫療保險金。

級別

給付比例

人民幣1000元以下部分

50%

人民幣1000(含)元以上至5000元部分

60%

人民幣5000(含)元以上至10000元部分

70%

人民幣10000(含)元以上至30000元部分

80%

人民幣30000元(含)以上

90%

(二)保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的,保險人繼續承擔保險金給付責任,其中疾病住院治療最長可至保險期間屆滿之日起第30日止,意外傷害住院治療最長可至意外傷害發生之日起第180日止。
(三)本附加險合同的住院醫療保險金給付責任適用“補償原則”。若被保險人已從其他途徑(包括所在學校或者幼兒園、社會醫療保險、其他任何商業保險機構等)取得補償,保險人在住院醫療保險金額內僅對剩余部分承擔保險責任。
(四)本附加險合同上述給付保險金責任以保險單上載明的本附加險合同項下的住院醫療保險金額為限。對被保險人一次或者累計給付的保險金達到住院醫療保險金額時,本附加險合同的保險責任終止。

責任免除

第四條 本附加險合同的責任免除如下:
(一)主險合同無效或失效,保險人不負任何給付保險金責任;
(二)主險合同列明的責任免除事項,也適用于本附加險合同;
(三)遺傳性疾病、先天性畸形、變形和染色體異常;
(四)被保險人感染艾滋病毒(HIV呈陽性)或患艾滋病;
(五)被保險人投保前已存在疾病及其并發癥;
(六)本附加保險合同生效之日起60日內罹患疾病住院治療(按期續保者除外)。
第五條 被保險人下列損失、費用,保險人也不承擔給付保險金責任:
(一)被保險人進行整容、整形手術,以及因任何原因進行的美容;
(二)被保險人用于矯形、器官移植或修復、視力矯正,牙齒整形以及安裝及購買殘疾用具(如輪椅、假肢、假眼、假牙、配鏡或者助聽器等);
(三)被保險人因椎間盤膨出和突出造成被保險人支出的醫療的費用;
(四)被保險人投保前已有殘疾的治療和康復的費用;
(五)被保險人的交通費、食宿費、生活補助費、誤工補貼費、護理費;
(六)被保險人的醫療費用中依法應由第三者承擔的部分。

保險金額與保險費

第六條 本附加險合同保險金額由投保人和保險人在投保時約定,并在保險單上載明。
投保人應該按照本保險合同約定向保險人交納保險費。

保險期間

第七條 保險期間由保險人和投保人協商確定,以保險單載明的起訖時間為準。
保險金申請
第八條 保險金申請人向保險人申請給付保險金時,應提交以下材料:
(一)保險金給付申請書;
(二)保險單原件;
(三)被保險人和保險金申請人的身份證明;
(四)二級以上(含二級)醫院或者保險人認可的醫療機構出具的醫療診斷證明,出院小結、病歷及醫療、醫藥費原始單據及各種檢查、化驗報告等原始單據;
(五)保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料;
(六)若保險金申請人委托他人申請的,還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。

其他事項

第九條 被保險人須在二級以上(含二級)或保險人認可的其他醫療機構治療,急、危、重病人不受此限,但經急救病情穩定之后,必須轉入保險人認可的醫療機構治療。
被保險人因醫療條件限制,確需轉院治療,必須有轉出醫院主治醫師及以上級別人員簽署的會診報告及轉院證明。

 

釋義

1、意外傷害:指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。
2、按期續保:投保人須在本合同終止日起30日內向保險人提出繼續投保申請且經保險人同意的為按期續保;投保人在本保險合同終止日起30日后提出繼續投保申請的,視作未按期續保或首次投保。
3、住院:是指被保險人確因臨床需要,正式辦理入院及出院手續,并確實入住醫療機構正式病房接受治療的行為過程,且入住醫療機構必須達二十四小時以上且由醫療機構收取病房或床位費用。
4、社會醫療保險:指根據國家相關政策規定,目前國內城鄉居民參加的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險。
5、遺傳性疾病:指生殖細胞或受精卵的遺傳物質(染色體和基因)發生突變或畸變所引起的疾病,通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。
6、先天性畸形、變形或染色體異常:指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)確定。
7、感染艾滋病病毒或患艾滋病:艾滋病毒指人類免疫缺陷病毒,英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合癥,英文縮寫為AIDS。在人體血液或其他樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性,沒有出現臨床癥狀或體征的,為感染艾滋病病毒;如果同時出現了明顯臨床癥狀或體征的,為患艾滋病。

 

 

中華聯合財產保險股份有限公司
學生、幼兒平安人身意外傷害保險費率規章

一、年基礎費率

險種名稱

年基礎費率(‰)

普通院校

體育類院校

學生、幼兒平安人身意外傷害保險(A款)

1.0

2.0

學生、幼兒平安人身意外傷害保險(B款)

0.5

1.0

附加意外傷害醫療保險

2.0

3.0

附加住院醫療保險

0.5

附加疾病身故保險

1.0

附加重大疾病保險(A款)

1.0

附加重大疾病保險(B款)

0.4

二、風險調整因子

序號

核保要素

標準

調整因子

1

學生類別

大中專院校學生

0.8~1.0

中學生

0.9~1.1

小學生

1.0~1.2

幼兒

1.1~1.3

2

學校類別

全日制(住宿)

0.8~1.0

全日制(走讀)

0.9~1.1

非全日制

1.0~1.2

3

團購人數

≦20人

1.0~1.2

20~100人

0.8~1.0

100~500人

0.7~0.8

500~1000人

0.6~0.7

≧1000人

0.5~0.6

4

銷售地區

A類地區

0.7~1.1

B類地區

0.8~1.2

C類地區

0.9~1.3

5

銷售方式

電銷、網銷

0.7~1.1

中介渠道

0.8~1.2

直銷

0.9~1.3

6

續保年數

連續續保三年

0.7

連續續保二年

0.8

連續續保一年

0.9

新承保業務

1.0

7

免賠額

≦100元

1.0~1.2

100~200元

0.9~1.0

200~500元

0.8~0.9

500~1000元

0.7~0.8

≧1000元

0.6~0.7

8

賠付比例

≦60%

0.6~0.7

60%~70%

0.7~0.8

70%~80%

0.8~0.9

80%~90%

0.9~1.0

90%~100%

1.0~1.2

9

被保險人基本醫療保險情況

1.0

0.5~1.0

10

分級累進給付比例

給付比例上浮

1.0~1.3

給付比例下浮

0.7~1.0

注:1、銷售區域調整因子根據當地經濟發展水平及市場環境確定。
A類地區:上海、江蘇、廣東、深圳、浙江、福建
B類地區:除A、C類地區外的地區
C類地區:新疆、遼寧、甘肅、內蒙、寧夏、青海、西藏
2、免賠額、賠付比例調整因子僅適用于附加意外傷害醫療保險和附加住院醫療保險;被保險人基本醫療保險情況、分級累進給付比例調整因子僅適用于附加住院醫療保險;其余風險調整因子每個險種都可使用。
三、保險費計算方法
(一)年保險費計算方法
年保險費=∑每個險種(每一被保險人保險金額×年基礎費率×風險調整因子×被保險人人數)
(二)短期保險費計算方法
短期保險費=年保險費×短期費率

 

保險期間(月)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

短期費率(%)

10

20

30

40

50

60

70

80

85

90

95

100

 

注:1、保險期間在1個月以上,不足2個月的,按2個月計算;保險期間在2個月以上,不足3個月的,按3個月計算,依此類推。

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