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首頁>學生、幼兒意外傷害保險附加意外傷害門急診醫療保險條款(2015版)【中華財險發〔2015〕747號】

中華聯合財產保險股份有限公司
學生、幼兒意外傷害保險附加意外傷害門急診
醫療保險條款(2015版)

 

總 則

第一條 本附加險合同為學生、幼兒人身傷害保險合同(以下簡稱主險合同)的附加合同。本附加險合同與主險合同相抵觸之處,以本附加險合同為準。本附加險合同未約定事項,以主險合同為準。主險合同效力終止,本附加險合同效力亦同時終止;主險合同無效,本附加險合同亦無效。
凡涉及本附加險合同的約定,均應采用書面形式。
第二條 除另有約定外,本附加險合同的醫療保險金受益人為被保險人本人。

 

保險責任

第三條 在本附加險合同的保險期間內,被保險人遭受主險合同責任范圍內的意外傷害事故,在中華人民共和國境內(不含港、澳、臺地區,下同)二級(含二級)以上或保險人認可的醫療機構進行門診或急診治療,保險人按下列約定承擔門急診保險金給付責任:
(一)保險人對于每次事故發生的符合當地社會醫療保險政策規定支付范圍的必要且合理的門診或急診醫療費用,在扣除保險單約定的免賠額后,按照約定的給付比例在每次事故門診急診限額內給付意外傷害門急診醫療保險金。免賠額、給付比例和每次門診急診限額分別按照被保險人是否享有社會醫療保險或公費醫療保障由投保人和保險人在投保時約定。
(二)被保險人因在保險期間內遭受意外傷害事故而接受門診治療,至保險期間屆滿時治療仍未結束的,保險人繼續承擔保險金給付責任,門診治療者最長至意外傷害發生之日起第15日止。
(三)本附加險合同為費用補償型保險合同,適合用醫療費用補償原則。保險人給付的門急診醫療保險金與被保險人從其它保險計劃(包括社會醫療保險、其他任何商業保險機構、學校等)取得的醫療費用補償總額,以被保險人實際支出的門急診醫療費用金額為限。
(四)被保險人一次或多次因意外傷害事故進行門診或急診治療,保險人均按上述規定給付門急診醫療保險金,但累計給付金額以不超過該被保險人的保險金額為限。累計給付金額達到保險金額時,本附加險合同對該被保險人的保險責任終止。

 

責任免除

第四條 本附加險合同的責任免除如下:
(一)主險合同無效或失效,保險人不負任何給付保險金責任;
(二)主險合同列明的責任免除事項,也適用于本附加險合同;
(三)非因主險合同責任范圍內的意外傷害事故而發生的治療。
第五條 被保險人下列損失、費用,保險人也不承擔給付保險金責任:
(一)療養、矯形、視力矯正手術、美容、牙科保健及康復治療、非意外事故所致整容手術;
(二)一般健康檢查或療養、康復,以及以捐獻身體器官為目的的醫療行為;
(三)被保險人投保前已有殘疾的治療和康復的費用;
(四)各種間接損失,包括交通費、食宿費、生活補助費、誤工補貼費、護理費等。

 

保險金額和保險費

第六條 本附加險合同的保險金額由投保人和保險人在投保時約定,并在保險單上載明。
投保人應該按照本保險合同約定向保險人交納保險費。

 

保險期間

第七條 保險期間由保險人和投保人協商確定,以保險單載明的起訖時間為準。

 

保險金的申請與給付

第八條 保險金申請人向保險人申請給付保險金時,應提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的,應提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關材料,導致保險人無法核實該申請的真實性的,保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。
(一)保險金給付申請書;
(二)保險合同;
(三)保險金申請人的有效身份證件;
(四)二級以上(含二級)醫院或者保險人認可的醫療機構出具的醫療病歷,醫療費用原始憑證,醫療費用結算清單;
(五)按社會醫療保險或公費醫療有關規定取得醫療費用補償的證明(被保險人能享受社會醫療保險或公費醫療保障時需提供);對于已經從社會基本醫療保險或任何第三方包括任何商業醫療保險獲得相關醫療費用補償的,應提供基本醫療保險機構、商業保險機構或其他第三方的醫療費用分割單或醫療費用結算證明;
(六)若保險金申請人委托他人申請的,還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。

 

其他事項

第九條 被保險人須在二級以上(含二級)或保險人認可的其他醫療機構治療,急、危、重病人不受此限,但經急救病情穩定之后,必須轉入保險人認可的醫療機構治療。
被保險人因醫療條件限制,確需轉院治療,必須有轉出醫院主治醫師及以上級別人員簽署的會診報告及轉院證明。

 

釋義

第十條 本附加險合同涉及下列術語時,適用下列釋義:
意外傷害:指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
社會醫療保險:指根據國家相關政策規定,目前國內城鄉居民參加的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險。

 

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