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首頁>平安住院安心健康保險條款【(備-健康)[2014]主82號】

中國平安財產保險股份有限公司
平安住院安心健康保險條款

總則

第一條 本保險合同由保險條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等組成。凡涉及本保險合同的約定,均應采用書面形式。
第二條 本保險合同的被保險人應為六十五周歲以下、身體健康、能正常工作或正常生活的自然人。
第三條 本保險合同的投保人應為具有完全民事行為能力的被保險人本人、對被保險人有保險利益的其他人。
第四條 除另有約定外,本保險合同的各項保險金的受益人為被保險人本人。

保險責任

第五條 本保險合同的保險責任包括一般住院津貼、癌癥住院津貼和住院手術津貼三部分。
(一)一般住院津貼
在保險期間內,被保險人因遭受意外傷害事故或本保險合同生效30天后(續保者自續保生效后)因疾病,經符合本條款第二十六條釋義的醫院(以下簡稱“釋義醫院”)診斷必須住院治療,保險人對被保險人每次住院的實際住院天數減去保險單載明的絕對免賠天數,按照被保險人年齡計算的本保險合同附表1“津貼給付比例表”中的比例,乘以保險單載明的一般住院津貼日額,給付“一般住院津貼保險金”。保險期間內一般住院津貼給付天數最多為180天。
(二)癌癥住院津貼
在保險期間內,被保險人自本保險合同生效90天后(續保者自續保生效后)因初次罹患惡性腫瘤,經釋義醫院診斷必須住院治療,保險人就被保險人實際住院天數,按照被保險人年齡計算的本保險合同附表1“津貼給付比例表”中的比例,乘以保險單載明的癌癥住院津貼日額,給付“癌癥住院津貼保險金”。保險期間內癌癥住院津貼給付天數最多為180天。
(三)住院手術津貼
在保險期間內,被保險人因遭受意外傷害事故或本保險合同生效30天后(續保者自續保生效后)因疾病,經釋義醫院診斷必須施行手術者,保險人按照被保險人年齡計算的本保險合同附表1“津貼給付比例表”中的比例,乘以被保險人所施行手術項目按附表2“住院手術津貼等級標準表”所對應的比例,再乘以保險單載明的住院手術津貼保險金額,給付“住院手術津貼保險金”。保險期間內住院手術津貼保險金累計給付金額以住院手術津貼保險金額為限。

責任免除

第六條 因下列原因導致被保險人住院或手術的,保險人不承擔給付保險金責任:
(一)投保人的故意行為;
(二)被保險人自致傷害或自殺,但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;
(三)因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺;
(四)被保險人未遵醫囑,私自服用、涂用、注射藥物;
(五)核爆炸、核輻射或核污染;
(六)被保險人犯罪或拒捕;
(七)被保險人從事高風險運動或參加職業或半職業體育運動;
(八)保單中特別約定的除外疾病;
(九)椎間盤膨出或突出癥、性病、精神分裂癥;
(十)既往癥及本保險合同生效時或生效后30日內(癌癥住院津貼為90日)所患疾病(續保無等待期);
(十一)遺傳性疾病、先天性畸形、變形和染色體異常;
(十二)不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩(含難產)、流產、墮胎、節育(含絕育)、產前產后檢查以及由以上原因引起之并發癥;
(十三)牙科治療、整容、美容或修復、療養、康復治療、矯形、視力矯正手術。
第七條 被保險人在下列期間遭受傷害導致住院或手術的,保險人也不承擔給付保險金責任:
(一)戰爭、軍事行動、暴動或武裝叛亂期間;
(二)被保險人醉酒或毒品、管制藥物的影響期間;
(三)被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間;
(四)被保險人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈陽性)期間。
發生上述情形,被保險人身故的,保險人對被保險人保險責任終止,并對投保人按日計算退還未滿期凈保費。

保險費

第八條 投保人應該按照合同約定向保險人交納保險費。

保險期間

第九條 本保險合同保險期間由保險人和投保人協商確定,以保險單載明的起訖時間為準。

保險人義務

第十條 本保險合同成立后,保險人應當及時向投保人簽發保險單或其他保險憑證。
第十一條 保險人按照第十九條的約定,認為被保險人提供的有關索賠的證明和資料不完整的,應當及時一次性通知投保人、被保險人補充提供。
第十二條 保險人收到被保險人的給付保險金的請求后,應當及時作出是否屬于保險責任的核定;情形復雜的,保險人將在確定是否屬于保險責任的基本材料收集齊全后,盡快做出核定。
保險人應當將核定結果通知被保險人;對屬于保險責任的,在與被保險人達成給付保險金的協議后十日內,履行給付保險金義務。保險合同對給付保險金的期限有約定的,保險人應當按照約定履行給付保險金的義務。保險人依照前款約定作出核定后,對不屬于保險責任的,應當自作出核定之日起三日內向被保險人發出拒絕給付保險金通知書,并說明理由。
第十三條 保險人自收到給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內,對其給付的數額不能確定的,應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;保險人最終確定給付的數額后,應當支付相應的差額。

投保人、被保險人義務

第十四條 除另有約定外,投保人應當在保險合同成立時交清保險費。
第十五條 訂立保險合同,保險人就被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。
投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除本保險合同。
前款規定的合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔給付保險金責任。
投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金責任,并不退還保險費。
投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金責任,但應當退還保險費。

保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔給付保險金責任。
第十六條 投保人住所或通訊地址變更時,應及時以書面形式通知保險人。投保人未通知的,保險人按本保險合同所載的最后住所或通訊地址發送的有關通知,均視為已發送給投保人。
第十七條 投保人、被保險人知道保險事故發生后,應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,保險人對無法確定的部分,不承擔給付保險金責任,但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。
上述約定,不包括因不可抗力而導致的遲延。
第十八條 保險事故發生后,被保險人需要住院的,應在釋義醫院住院治療,若因急診未在釋義醫院住院的,應在三日內通知保險人,并根據病情及時轉入釋義醫院。若確需轉入非釋義醫院住院的,應向保險人提出書面申請,保險人在接到申請后三日內給予答復,對于保險人同意在非釋義醫院住院的,對該期間按本保險合同規定給付保險金。

保險金申請與給付

第十九條 保險金申請人向保險人申請給付保險金時,應提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的,應提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關材料,導致保險人無法核實該申請的真實性的,保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。
(一)保險金給付申請書;
(二)保險單原件;
(三)被保險人身份證明;
(四)釋義醫院出具的病歷和住院證明;
(五)保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料;
(六)除上述資料外,
1.申請一般住院津貼時,應提供釋義醫院出具的疾病診斷證明書;
2.申請癌癥住院津貼時,應提供釋義醫院出具的有病理組織報告的疾病診斷證明書;
3.申請住院手術津貼時,應提供釋義醫院出具的手術證明。
(七)若保險金申請人委托他人申請的,還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。
第二十條 保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年,自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。

爭議處理和法律適用

第二十一條 因履行本保險合同發生的爭議,由當事人協商解決。協商不成的,提交保險單載明的仲裁機構仲裁;保險單未載明仲裁機構或者爭議發生后未達成仲裁協議的,依法向人民法院起訴。
第二十二條 與本保險合同有關的以及履行本保險合同產生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律(不包括港澳臺地區法律)。

 

其他事項

第二十三條 被保險人的年齡以周歲計算。投保人在投保時,應將被保險人的真實年齡在投保單上填明,如果發生錯誤應按照下列規定辦理:
(一)投保人申報的被保險人年齡不真實,并且其真實年齡不符合本保險合同約定年齡限制的,保險人可以解除合同,并向投保人退還未滿期凈保費;
(二)投保人申報的被保險人年齡不真實,致使投保人支付的保險費少于應付保險費的,保險人有權更正并要求投保人補交保險費;或者在給付保險金時按照實付保險費與應付保險費的比例支付;
(三)投保人申報的被保險人年齡不真實,致使投保人支付的保險費多于應付保險費的,保險人應當將多收的保險費退還投保人。
第二十四條 投保人和保險人可以協商變更合同內容。
變更保險合同的,應當由保險人在保險單或者其他保險憑證上批注或附貼批單,或者投保人和保險人訂立變更的書面協議。
第二十五條 在本保險合同成立后,投保人可以書面形式通知保險人解除合同,但保險人已根據本保險合同約定給付保險金的除外。
投保人解除本保險合同時,應提供下列證明文件和資料:
(一)保險合同解除申請書;
(二)保險單原件;
(三)保險費交付憑證;
(四)投保人身份證明。
投保人要求解除本保險合同,自保險人接到保險合同解除申請書之時起,本保險合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內退還保險單的未滿期凈保費。

釋義

第二十六條
【周歲】以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎計算的實足年齡。
【保險人】指與投保人簽訂本保險合同的中國平安財產保險股份有限公司。
【意外傷害】指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。
【醫院】指保險人與投保人約定的定點醫院,未約定定點醫院的,則指經中華人民共和國衛生部門評審確定的二級或二級以上的公立醫院,但不包括主要作為診所、康復、療養、戒酒、戒毒等或類似的醫療機構。該醫院必須具有符合國家有關醫院管理規則設置標準的醫療設備,且全天二十四小時有合格醫師及護士駐院提供醫療及護理服務。
【住院】指被保險人因疾病或意外傷害而入住醫院之正式病房進行治療,并正式辦理入出院手續,不包括家庭病床或其它非正式病房、掛床住院或入住門診觀察室。
【每次住院】指被保險人因意外傷害或疾病住院治療,自入院日起至出院日止之期間,但若因同一原因再次住院,且前次出院與下次住院間隔未超過30天,視為同一次住院。
【癌癥】指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散、浸潤和破壞周圍正常組織,可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范圍內:
1.原位癌;
2.相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病;
3.相當于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;
4.皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌);
5.TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌;
6.感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
【手術】指被保險人因疾病或意外傷害事故住院后,為治療疾病、挽救生命而施行的手術,不包括活檢、穿刺、造影等創傷性檢查以及康復性手術。
【高風險運動】指比一般常規性的運動風險等級更高、更容易發生人身傷害的運動,在進行此類運動前需有充分的心理準備和行動上的準備,必須具備一般人不具備的相關知識和技能或者必須在接受專業人士提供的培訓或訓練之后方能掌握。被保險人進行此類運動時須具備相關防護措施或設施,以避免發生損失或減輕損失,包括但不限于潛水,滑水,滑雪,滑冰,駕駛或乘坐滑翔翼、滑翔傘,跳傘,攀巖運動,探險活動,武術比賽,摔跤比賽,柔道,空手道,跆拳道,馬術,拳擊,特技表演,駕駛卡丁車,賽馬,賽車,各種車輛表演,蹦極。
【既往癥】指被保險人在本保險合同生效日之前罹患的已知或應該知道的有關疾病或癥狀。
【遺傳性疾病】指生殖細胞或受精卵的遺傳物質(染色體和基因)發生突變或畸變所引起的疾病,通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。
【先天性畸形、變形或染色體異常】指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)確定。
【無有效駕駛證】被保險人存在下列情形之一者:
(1)無駕駛證或駕駛證有效期已屆滿;
(2)駕駛的機動車與駕駛證載明的準駕車型不符;
(3)實習期內駕駛公共汽車、營運客車或者載有爆炸物品、易燃易爆化學物品、劇毒或者放射性等危險物品的機動車,實習期內駕駛的機動車牽引掛車;
(4)持未按規定審驗的駕駛證,以及在暫扣、扣留、吊銷、注銷駕駛證期間駕駛機動車;
(5)使用各種專用機械車、特種車的人員無國家有關部門核發的有效操作證,駕駛營業性客車的駕駛人無國家有關部門核發的有效資格證書;
(6)依照法律法規或公安機關交通管理部門有關規定不允許駕駛機動車的其他情況下駕車。
【無有效行駛證】指下列情形之一:
(1)機動車被依法注銷登記的;
(2)無公安機關交通管理部門核發的行駛證、號牌,或臨時號牌或臨時移動證的機動交通工具;
(3)未在規定檢驗期限內進行機動車安全技術檢驗或檢驗未通過的機動交通工具。
【患艾滋病或感染艾滋病病毒】艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒,英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征,英文縮寫為AIDS。在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性,沒有出現臨床癥狀或體征的,為感染艾滋病病毒;如果同時出現了明顯臨床癥狀或體征的,為患艾滋病。
【未滿期凈保費】未滿期凈保費=保險費×[1-(保險單已經過天數/保險期間天數)] ×(1-30%)。經過天數不足一天的按一天計算。
【不可抗力】指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。
【保險金申請人】指受益人或被保險人的繼承人或依法享有保險金請求權的其他自然人。

附表1:

津貼給付比例表

被保險人年齡 給付比例
1—2 20%
3—4 55%
5—9 70%
10—19 85%
20—29 100%
30—39 80%
40—49 50%
50—59 30%
60—65 15%

附表2:
住院手術津貼等級標準表
單位:次

序號 手術項目及津貼等級 序號 手術項目及津貼等級
一、
(一)
1.
2.
3.
4.


5.
6.


(二)
7.


8.
9.
10.

(一)
11.


12.


13.
14.
15.
(二)
16.


17.
18.


(三)
19.
20.
21.
22.

 
神經外科
顱腦
顱內腫瘤切除術 3
腦膿腫切除術 5
癲癇病灶切除術 6
顱內血腫清除術
(1)開顱 7
(2)鉆顱 9
腦室引流術 8
顱神經手術
(1) 開顱 6
(2) 不開顱 9
頭皮及顱骨
頭皮癌切除術
(1)一般性切除 9
(2)廣泛性切除加植皮 7
顱骨腫瘤切除術 8
顱骨骨折修補術 8
頭皮血管瘤切除術 9
胸心外科
心臟
心臟瓣膜替換術
(1)單瓣 3
(2)多瓣 1
心臟瓣膜球囊成形術
(1)單瓣 4
(2)多瓣 2
心臟或主動脈腫瘤切除術 4
心臟外傷修補術 7
開胸心臟按摩 8
食道
食道癌根治術
(1) 頸段吻合 4
(2) 胸內吻合 6
食道良性腫瘤切除術 8
賁門成形術
(1) 開胸 7
(2) 開腹 9
肺和支氣管
全肺切除加隆突重建術 4
全肺切除術 6
肺葉或肺大泡切除術 7
支氣管腫瘤切除術 6

 
(四)
23.
24.
25.
(五)
26.
27.
28.



(一)
29.
30.
31.
32.
33.
(二)
34.

35.
36.
(三)
37.
38.
39.
(四)
40.
41.
42.
(五)
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
(六)
51.


 
縱隔和胸腺
縱隔腫瘤切除術 6
縱隔膿腫切開引流 7
胸腺切除術 6
胸壁及膈肌
開胸探查術 8
胸壁腫瘤切除術 9
膈疝修補術
(1) 經胸 8
(2) 經腹 9
普外科

胃癌根治術 4
胃全切術 6
胃空腸吻合術 8
半胃切除加迷走切斷術 8
胃穿孔修補術 8
肝臟
肝臟切除術
(1) 肝葉或左右半肝切除 5
(2) 肝三葉切除 4
肝外傷縫合術 7
肝臟移植術 1
膽囊
膽囊癌或膽管癌根治術 5
膽囊切除術 8
膽總管十二指腸吻合術 8
脾臟、胰臟
脾切除術 6
脾修補術 8
全胰切除術 4
腹腔及其它器官
腹膜后腫瘤切除術 6
腹腔內腫瘤切除術 8
結腸癌根治術 4
剖腹探查術 9
疝修補術 10
闌尾切除術 9
腸粘連或腸套疊松解術 8
腹腔內膿腫引流術 9
甲狀腺
甲狀腺切除術
(1) 單側 8
(2) 雙側 7
(3) 胸骨后 6

 
序號 手術項目及津貼等級 序號 手術項目及津貼等級
(七)
52.
53.
54.



(一)
55.
56.
57.
58.
(二)
59.
60.
61.
62.
63.
(三)
64.
65.
(四)
66.
67.
68.

(一)
69.
70.
71.
72.
73.
74.
(二)
75.
76.
77.
(三)
78.
79.

(一)
80.

 

乳腺
乳腺癌根治術 6
乳腺癌擴大根治術 5
單純乳腺切除術
(1) 單側 10
(2) 雙側 9
泌尿外科
膀胱和輸尿管
膀胱切除加膀胱重建術 5
膀胱切除加輸尿管移植術 7
膀胱切除術 8
輸尿管切開取石術 8
腎和腎上腺
腎癌根治術 5
雙腎切除術 4
腎結石切開取石術 7
單側腎上腺腫瘤切除術 5
腎移植術 1
尿道和前列腺
恥骨上前列腺切除術 9
尿道成形加尿瘺修補術 10
陰莖和睪丸
陰莖癌根治術 6
睪丸癌根治術 6
陰莖再造術 7
婦產科
子宮及附件
子宮癌根治術 4
子宮全切術 7
卵巢癌根治術 4
子宮或附件良性腫瘤切除 9
子宮穿孔修補術 9
盆腔腫物切除術 8
陰道及外陰
外陰癌根治術 6
全陰道切除術 6
外陰單純或廣泛切除 9
產科
宮外孕致輸卵管切除修補術 8
惡性葡萄胎清宮術 10
骨科
脊椎骨折內固定植骨融合術 7


 

81.
(二)
82.

83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
(三)
90.
91.
92.


(四)
93.



94.
95.


96.
97.
98.

(一)
99.
(二)
100.
101.
102.
(三)
103.
104.



(一)
105.

 
椎間盤切除術 8
四肢長骨
四肢骨腫瘤切除加人工
假體或半關節重建 6
四肢骨腫瘤切除術 8
股骨頸或股骨切開復位內固定術8
脛腓骨切開復位內固定 8
髕骨骨折內固定及半月板切除 9
肱骨切開復位固定 8
四肢截肢或截骨術 8
四肢長骨內固定器械取出術 10
關節
髖關節固定復位術 7
大關節離斷或融合術 8
大關節置換術
(1) 每個大關節 7
(2) 每個指關節 10
其它
斷肢(指)再植術
(1) 每個斷掌 2
(2) 每個斷指 9
(3) 每個斷肢 4
脊柱結核病灶清除術 6
骨髓炎病灶清除術
(1) 軀干骨 8
(2) 指(趾)骨 10
骨關節膿腫切開引流 9
軟組織深部異物取出 10
自(異)體骨髓移植術 1
耳鼻喉科

聽小骨手術及鼓室成形術 1

鼻骨骨折修復或鼻中隔手術 9
副鼻竇腫瘤摘除術 6
鼻咽部血管瘤切除 7
咽、喉
咽部腫瘤切除加頸淋巴清掃 4
咽、頸部腫瘤切除
(1) 大 8
(2) 小 10
口腔科
上、下頜
上、下頜骨部分或全切術 7

 
序號 手術項目及津貼等級 序號 手術項目及津貼等級
106.


(二)
107.
108.
(三)
109.

110.

(一)
111.
112.


(二)
113.
114.

 
上、下頜骨復位固定
(1) 包括頜間固定 6
(2) 不包括頜間固定 10
牙槽及牙齦
牙槽骨骨折復位固定術 10
牙齦癌根治術 5
其它
口腔及顏面部腫瘤切除術
加淋巴清掃 4
口腔及顏面腫瘤切除術 7
眼科手術
青光眼和白內障
單純抗青光眼手術 8
白內障摘除術
(1) 單眼 9
(2) 雙眼 10
眼部腫瘤
眶內腫瘤摘除術 6
結膜腫瘤切除術 8

 

(三)
115.
116.
117.

 


118.

119.




120.
 

 

 

 

眼外傷及其它

 

 

 

 

眼內或眶內深部異物取出術  7

 

角膜修補或異物取出術      8

眼球摘除術

(1)單眼                 9

(2)雙眼                 7

視網膜及玻璃體手術        6

 

燒傷科

整體切痂、植皮術

(1)面部                 6

(2)單側手部             8

(3)單側上肢(不含手)   7

單側下肢

局部植皮術

(1)單側上肢             10

(2)單側下肢             10

(3)頭皮                 10

 

說明:
1.附表將各種手術項目分為十類手術津貼等級,保險人對住院施行手術者,按附表手術項目和相應等級給予住院手術津貼,各等級的住院手術津貼比例如下:

 

 

 

 

津貼等級(級)
  1 2 3 4 5
津貼比例 100% 90% 80% 70% 60%
津貼等級(級) 6 7 8 9 10
津貼比例 50% 40% 30% 20% 10%

2.被保險人一次住院施行多次手術,各次手術可累計給付,保險期間內累計給付金額不超過保險單載明的住院手術津貼保險金額。
3.被保險人因疾病原因一次手術涉及多個手術項目時,按各手術項目中等級最高之標準給付,不可累計計算。被保險人施行之手術不在附表所列項目中的,保險人將根據手術所屬科別和手術部位參照附表中相近項目確定給付手術津貼等級,但給付金額不超過該科手術最高津貼的50%。
4.被保險人因遭受意外傷害事故住院手術,若一次手術涉及多個項目,可累計給付,但保險期間內累計給付金額不超過保險單載明的住院手術津貼保險金額。

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