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首頁>平安學生幼兒住院醫療保險條款【(備-健康)[2014]主54號】

中國平安財產保險股份有限公司
平安學生幼兒住院醫療保險條款

總則

第一條 本保險合同由保險條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等組成。凡涉及本保險合同的約定,均應采用書面形式。
第二條 本保險合同的被保險人應為身體健康,能正常參加學習的各類大、中、小學及中等專業學校全日制在冊學生。
第三條 本保險合同的投保人應為具有完全民事行為能力的被保險人本人、對被保險人有保險利益的其他人。
第四條 除另有約定外,本保險合同的住院醫療保險金的受益人為被保險人本人。

保險責任

第五條 在保險期間內,被保險人因遭受意外傷害事故或于本保險合同生效30日后(續保者自續保生效后)因疾病,經符合本條款第二十七條釋義的醫院(以下簡稱“釋義醫院”)診斷必須住院治療,保險人就其實際支出的床位費、手術費、藥費、治療費、化驗費、放射費、檢查費等合理醫療費用,按下列級距分段計算給付住院醫療保險金:

級數 醫療費用級距 給付比例
1 1000元及以下的部分 55%
2 1000元以上至4000元部分 60%
3 4000元以上至7000元部分 70%
4 7000元以上至10000元部分 80%
5 10000元以上至30000元部分 90%
6 30000元以上部分 95%
保險人就被保險人每次住院治療實際支出的合理醫療費用,扣除已從其他途徑獲得補償的部分,按上述標準分別給付住院醫療保險金。當被保險人累計自付的合理醫療費用金額超過6000元時,保險人就其超過部分按100%的比例給付。

住院床位費按普通病房標準給付,檢查費、治療費按合計200元標準給付,確實需要入住特殊病房或一次性檢查費用、治療費用合計超過200元的,必須書面通知保險人并獲得保險人書面同意。
被保險人不論一次或多次住院治療,保險人均按上述規定分別給付住院醫療保險金,但累計給付金額以不超過住院醫療保險金額為限。
當保險期間結束時,被保險人必須繼續接受住院治療的,保險人繼續承擔保險責任90天,但累計給付金額達到住院醫療保險金額時,保險責任終止。
被保險人如果已從其它途徑獲得補償,則保險人只承擔合理醫療費用剩余部分的保險責任。

責任免除

第六條 因下列原因導致被保險人住院治療的,保險人不承擔給付保險金責任:
(一)投保人的故意行為;
(二)被保險人自致傷害或自殺,但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;
(三)因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺;
(四)被保險人未遵醫囑,私自服用、涂用、注射藥物;
(五)核爆炸、核輻射或核污染;
(六)被保險人犯罪或拒捕;
(七)被保險人從事高風險運動或參加職業或半職業體育運動;
(八)保險單中特別約定的除外疾病;
(九)椎間盤膨出或突出癥、性病;
(十)既往癥及本保險合同生效時或生效后30日內所患疾病(續保除外);
(十一)遺傳性疾病、先天性畸形、變形和染色體異常;
(十二)不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩(含難產)、流產、墮胎、節育(含絕育)、產前產后檢查以及由以上原因引起之并發癥;
(十三)牙科治療、整容、美容或修復、療養、康復治療、矯形、視力矯正手術。
第七條 被保險人在下列期間遭受傷害導致住院治療的,保險人也不承擔給付保險金責任:
(一)戰爭、軍事行動、暴動或武裝叛亂期間;
(二)被保險人醉酒或毒品、管制藥物的影響期間;
(三)被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間;
(四)被保險人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈陽性)期間。
第八條 下列費用,保險人不承擔給付保險金責任:
(一)保險單簽發地社會醫療保險或其他公費醫療管理部門規定的自費項目和藥品費用;
(二)營養費、輔助器具費、護理費、交通費、伙食費、誤工費、喪葬費。
發生上述第六、七條情形,被保險人身故的,保險人對被保險人保險責任終止,并對投保人按日計算退還未滿期凈保費。

保險金額和保險費

第九條 保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。
本保險合同的住院醫療保險金額由投保人、保險人雙方約定,并在保險單中載明。
投保人應該按照合同約定向保險人交納保險費。

保險期間

第十條 本保險合同保險期間由保險人和投保人協商確定,以保險單載明的起訖時間為準。

保險人義務

第十一條 本保險合同成立后,保險人應當及時向投保人簽發保險單或其他保險憑證。
第十二條 保險人按照第二十條的約定,認為被保險人提供的有關索賠的證明和資料不完整的,應當及時一次性通知投保人、被保險人補充提供。
第十三條 保險人收到被保險人的給付保險金的請求后,應當及時作出是否屬于保險責任的核定;情形復雜的,保險人將在確定是否屬于保險責任的基本材料收集齊全后,盡快做出核定。
保險人應當將核定結果通知被保險人;對屬于保險責任的,在與被保險人達成給付保險金的協議后十日內,履行給付保險金義務。保險合同對給付保險金的期限有約定的,保險人應當按照約定履行給付保險金的義務。保險人依照前款約定作出核定后,對不屬于保險責任的,應當自作出核定之日起三日內向被保險人發出拒絕給付保險金通知書,并說明理由。
第十四條 保險人自收到給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內,對其給付的數額不能確定的,應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;保險人最終確定給付的數額后,應當支付相應的差額。

投保人、被保險人義務

第十五條 除另有約定外,投保人應當在保險合同成立時交清保險費。
第十六條 訂立保險合同,保險人就被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。
投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除本保險合同。
前款規定的合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔給付保險金責任。
投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金責任,并不退還保險費。
投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金責任,但應當退還保險費。

保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔給付保險金責任。
第十七條 投保人住所或通訊地址變更時,應及時以書面形式通知保險人。投保人未通知的,保險人按本保險合同所載的最后住所或通訊地址發送的有關通知,均視為已發送給投保人。
第十八條 投保人、被保險人知道保險事故發生后,應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,保險人對無法確定的部分,不承擔給付保險金責任,但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。
上述約定,不包括因不可抗力而導致的遲延。
第十九條 保險事故發生后,被保險人需要住院的,應在釋義醫院住院治療,若因急診未在釋義醫院住院的,應在三日內通知保險人,并根據病情及時轉入釋義醫院。若確需轉入非釋義醫院住院的,應向保險人提出書面申請,保險人在接到申請后三日內給予答復,對于保險人同意在非釋義醫院住院的,對該期間發生的醫療費用按本保險合同規定給付住院醫療保險金。

保險金申請與給付

第二十條 保險金申請人向保險人申請給付保險金時,應提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的,應提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關材料,導致保險人無法核實該申請的真實性的,保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。
(一)保險金給付申請書;
(二)保險單原件;
(三)被保險人身份證明;
(四)釋義醫院出具的醫療證明和醫療費用原始憑證;
(五)保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料;
(六)若保險金申請人委托他人申請的,還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。
第二十一條 保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年,自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。

爭議處理和法律適用

第二十二條 因履行本保險合同發生的爭議,由當事人協商解決。協商不成的,提交保險單載明的仲裁機構仲裁;保險單未載明仲裁機構或者爭議發生后未達成仲裁協議的,依法向人民法院起訴。
第二十三條 與本保險合同有關的以及履行本保險合同產生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律(不包括港澳臺地區法律)。

其他事項

第二十四條 被保險人如為境外就醫,保險責任中的醫療費用按照被保險人在國內的保險單簽發地相同治療的平均水平折算。
本保險合同涉及的外幣與人民幣的匯率,以結算當日中華人民共和國中國人民銀行公布的外匯匯率為準。
第二十五條 投保人和保險人可以協商變更合同內容。
變更保險合同的,應當由保險人在保險單或者其他保險憑證上批注或附貼批單,或者投保人和保險人訂立變更的書面協議。
第二十六條 在本保險合同成立后,投保人可以書面形式通知保險人解除合同,但保險人已根據本保險合同約定給付保險金的除外。
投保人解除本保險合同時,應提供下列證明文件和資料:
(一)保險合同解除申請書;
(二)保險單原件;
(三)保險費交付憑證;
(四)投保人身份證明。
投保人要求解除本保險合同,自保險人接到保險合同解除申請書之時起,本保險合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內退還保險單的未滿期凈保費。

釋義

第二十七條
【保險人】指與投保人簽訂本保險合同的中國平安財產保險股份有限公司。
【意外傷害】指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。
【醫院】指保險人與投保人約定的定點醫院,未約定定點醫院的,則指經中華人民共和國衛生部門評審確定的二級或二級以上的公立醫院,但不包括主要作為診所、康復、護理、休養、靜養、戒酒、戒毒等或類似的醫療機構。該醫院必須具有符合國家有關醫院管理規則設置標準的醫療設備,且全天二十四小時有合格醫師及護士駐院提供醫療及護理服務。
【住院】指被保險人因疾病或意外傷害而入住醫院之正式病房進行治療,并正式辦理入出院手續,不包括家庭病床或其它非正式病房、掛床住院或入住門診觀察室。
【每次住院】指被保險人因意外傷害或疾病住院治療,自入院日起至出院日止之期間,但若因同一原因再次住院,且前次出院與下次住院間隔未超過30天,視為同一次住院。
【手術】指被保險人因疾病或意外傷害住院后,為治療疾病、挽救生命而施行的外科手術,不包括活檢、穿刺、造影等創傷性檢查及康復性手術。
【高風險運動】指比一般常規性的運動風險等級更高、更容易發生人身傷害的運動,在進行此類運動前需有充分的心理準備和行動上的準備,必須具備一般人不具備的相關知識和技能或者必須在接受專業人士提供的培訓或訓練之后方能掌握。被保險人進行此類運動時須具備相關防護措施或設施,以避免發生損失或減輕損失,包括但不限于潛水,滑水,滑雪,滑冰,駕駛或乘坐滑翔翼、滑翔傘,跳傘,攀巖運動,探險活動,武術比賽,摔跤比賽,柔道,空手道,跆拳道,馬術,拳擊,特技表演,駕駛卡丁車,賽馬,賽車,各種車輛表演,蹦極。
【既往癥】指被保險人在本保險合同生效日之前罹患的已知或應該知道的有關疾病或癥狀。
【遺傳性疾病】指生殖細胞或受精卵的遺傳物質(染色體和基因)發生突變或畸變所引起的疾病,通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。
【先天性畸形、變形或染色體異常】指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)確定。
【無有效駕駛證】被保險人存在下列情形之一者:
(1)無駕駛證或駕駛證有效期已屆滿;
(2)駕駛的機動車與駕駛證載明的準駕車型不符;
(3)實習期內駕駛公共汽車、營運客車或者載有爆炸物品、易燃易爆化學物品、劇毒或者放射性等危險物品的機動車,實習期內駕駛的機動車牽引掛車;
(4)持未按規定審驗的駕駛證,以及在暫扣、扣留、吊銷、注銷駕駛證期間駕駛機動車;
(5)使用各種專用機械車、特種車的人員無國家有關部門核發的有效操作證,駕駛營業性客車的駕駛人無國家有關部門核發的有效資格證書;
(6)依照法律法規或公安機關交通管理部門有關規定不允許駕駛機動車的其他情況下駕車。
【無有效行駛證】指下列情形之一:
(1)機動車被依法注銷登記的;
(2)無公安機關交通管理部門核發的行駛證、號牌,或臨時號牌或臨時移動證的機動交通工具;
(3)未在規定檢驗期限內進行機動車安全技術檢驗或檢驗未通過的機動交通工具。
【患艾滋病或感染艾滋病病毒】艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒,英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征,英文縮寫為AIDS。在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性,沒有出現臨床癥狀或體征的,為感染艾滋病病毒;如果同時出現了明顯臨床癥狀或體征的,為患艾滋病。
【輔助器具費】指購買、安裝或修理假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具的費用。
【未滿期凈保費】未滿期凈保費=保險費×[1-(保險單已經過天數/保險期間天數)] ×(1-35%)。經過天數不足一天的按一天計算。
【不可抗力】指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。
【保險金申請人】指受益人或被保險人的繼承人或依法享有保險金請求權的其他自然人。

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